Les salles d’opération de l’Ontario sont très achalandées : les chirurgiens ont effectué plus de 600 000 interventions chirurgicales planifiées [1] dans la province en 2016-2017. Les césariennes, les remplacements du genou ou de la hanche, et les opérations osseuses ou cardiaques figurent parmi les procédures avec hospitalisation les plus courantes.[2]

Toutes les équipes chirurgicales suivent régulièrement les efforts visant à protéger la sécurité des patients, y compris ceux qui préviennent les complications. Par exemple, des données récentes [3] démontrent une adoption élevée des mesures visant à éviter les infections du site opératoire : les hôpitaux de l’Ontario déclarent respecter à 98% les antibiotiques prescrits aux patients ayant subi une arthroplastie de la hanche ou du genou avant la chirurgie afin d’éviter l’infection (fourchette : 80-100%).

En quoi des données supplémentaires peuvent-elles favoriser l’obtention de meilleurs résultats par les patients? Le suivi de données chirurgicales détaillées — avant, pendant et après chaque opération — peut indiquer aux équipes chirurgicales et aux hôpitaux exactement et ils peuvent améliorer les résultats des patients.

Un programme international élaboré par l’American College of Surgeons en 1994, intitulé National Surgical Quality Improvement Program, applique cette méthode. Il recueille des renseignements cliniques détaillés à chaque étape de l’intervention chirurgicale et les compare.

Il examine 14 résultats particuliers allant de suites courantes, comme un patient qui contracte une infection ou qui a des problèmes respiratoires, à des suites graves, comme le décès du patient. Le programme est conçu pour améliorer la qualité des soins avant, pendant et après une intervention chirurgicale. Cela comprend même les suites qui surviennent une fois qu’il a quitté l’hôpital, ce qui est le moment où certaines complications peuvent survenir.

Les données du programme sont comparées par groupe d’âge et maladies antérieures afin d’assurer la pertinence des comparaisons. Cela signifie que les comparaisons tiennent compte des différences dans la façon dont les patients sont malades, de sorte que les hôpitaux qui traitent des patients plus malades ne sont pas injustement comparés à ceux qui ont des patients en meilleure santé.

Bien que le programme ait pris naissance aux États-Unis, il est maintenant appliqué à l’échelle internationale et 31 hôpitaux de l’Ontario en sont membres : l’Hôpital d’Ottawa a été le premier à l’adopter en 2010, suivi du Centre Sunnybrook des sciences de la santé, du Réseau universitaire de santé et de la Hamilton Health Sciences Corporation.

En 2015, la province a officiellement lancé une initiative d’amélioration de la qualité des soins chirurgicaux et le nombre de membres a augmenté. Les 31 membres actuels englobent des hôpitaux qui traitent les adultes et les enfants et représentent des établissements de toute taille — des hôpitaux urbains aux hôpitaux ruraux et communautaires — ainsi que toutes les régions de la province.

Prennent aussi part à ce programme la Colombie-Britannique, l’Alberta, la Saskatchewan, le Québec et Terre-Neuve. Toutes les provinces participantes versent leurs données dans une banque de données internationale.

Le partage des données permet à chaque hôpital parmi les quelque 700 hôpitaux membres à l’échelle mondiale de comparer ses résultats à ceux des autres établissements et de découvrir des occasions d’amélioration.

Linda espérait une période de convalescence toute en douceur. Après une intervention chirurgicale d’urgence pour traiter une occlusion intestinale en 2016, elle avait pris des dispositions pour recevoir des soins à domicile. Elle avait déjà subi plusieurs opérations pour traiter des hernies et des occlusions intestinales au cours des 14 dernières années et, cette fois-ci, elle souhaitait éviter les risques de complications, comme l’infection.

Malgré le fait que l’infirmière surveillait de près l’incision chirurgicale et qu’elle changeait régulièrement le pansement, des complications se sont présentées : la cicatrice s’est rouverte. Linda a également attrapé la bactérie Clostridium difficile, une infection courante.

« Compte tenu de ses antécédents médicaux, Linda était exposée à un risque accru de complications courantes », fait remarquer le docteur Michael Lisi, médecin-chef de l’Hôpital General and Marine de Collingwood. C’est pourquoi elle représente si bien le type de patient visé par le programme d’amélioration de la qualité des services chirurgicaux. Les visites répétées et les complications sont difficiles pour des patients comme Linda, ajoute-t-il. « Elle a déjà fait plusieurs séjours à l’hôpital, nous dit-il. Il s’agit là des patients pour qui l’on doit mettre l’accent sur la prévention. »

Lorsque Linda est devenue la patiente du docteur Lisi quelques années auparavant, l’hôpital n’avait pas encore adhéré au programme. « À cette époque, l’hôpital manquait de données en ce qui concerne les complications postopératoires, nous dit le docteur Lisi. Nous savions simplement que des complications pouvaient se produire ».

Au moment de son intervention chirurgicale d’urgence en 2016, l’hôpital avait adopté certaines des pratiques exemplaires du programme dont l’objectif est d’améliorer le rétablissement des patients et de minimiser les infections du site opératoire. Mais comme il s’agissait d’une opération d’urgence, Linda ne pouvait pas participer au programme complet de rétablissement postopératoire amélioré, celui-ci impliquant des mesures préopératoires et diététiques explicites, mais elle a tout de même bénéficié des pratiques de l’hôpital en matière d’infections du site opératoire. « Son expérience représente bien celle d’un patient avant que le programme soit mis en place, dit-il. Maintenant qu’il est en cours, nous pouvons déterminer les domaines où nous devons concentrer nos efforts d’amélioration. »

Après avoir rejoint le programme en 2015, Collingwood General a réduit ses taux d’infection du site opératoire de 3,4% à 2,4% entre janvier et juillet 2017. « C’est notre grand triomphe, déclare le docteur Lisi, notant que l’hôpital continue d’élaborer des stratégies d’amélioration de la qualité. Nous visons également la durée de séjour et le taux de réadmission, et nous avons également établi notre taux de pneumonies — qui est légèrement élevé — et nous en explorons les raisons. »

Ce n’est que plus tard que Linda a appris que l’hôpital participait au programme d’amélioration de la qualité. « J’ai trouvé que c’était très bien », déclare-t-elle. Après un séjour à l’hôpital de neuf jours, elle est retournée chaque semaine à la clinique de plaies, où des spécialistes prenaient des photos de son incision pour suivre sa progression. À mesure qu’elle guérissait, elle n’y retournait d’abord que chaque mois, puis de moins en moins fréquemment.

Maintenant, elle est complètement rétablie et se souvient qu’elle pouvait suivre sa progression en notant la longueur des promenades qu’elle faisait. Au début, son mari et elle se rendaient jusqu’à un petit banc pas loin de leur maison. Progressivement, ils sont allés plus loin, se promenant le long de la rue principale de la ville et même le long de la rive du lac.

Comment se sent-elle maintenant? « Très bien. Je travaille de nouveau à plein temps. Je me sens très bien. » C’est avec soulagement qu’elle revient sur son parcours chirurgical et elle est heureuse que les complications — et les visites à l’hôpital — soient derrière elle. « J’y ai passé trop de temps. »

Le docteur Duncan Rozario sait que le fait d’apporter même de légères modifications aux pratiques chirurgicales peut mener à de gros avantages, surtout pour ce qui est du rétablissement des patients. « Il peut ne s’agir que d’un changement de 0,1 % par-ci par-là, mais tous ces petits changements s’additionnent et ont pour effet de réduire les complications chirurgicales », déclare-t-il.

Lorsque l’Hôpital Trafalgar Memorial d’Oakville a adhéré au programme d’amélioration de la qualité de l’American College of Surgeons en 2015, le rôle du docteur Rozario était de déterminer là où le besoin se faisait le plus sentir.

Après avoir effectué pendant six mois la mesure des résultats chez les patients, l’hôpital a constaté qu’il se classait mal en matière du taux d’infection postopératoire et du taux d’infection des voies urinaires. L’hôpital — qui fait partie de Halton Healthcare — a été l’un des premiers hôpitaux de l’Ontario participant au programme à mettre en œuvre des changements destinés à prévenir l’infection avant, pendant et après une intervention chirurgicale.

Halton Healthcare a mis en œuvre sept étapes du programme de l’Hôpital Trafalgar Memorial d’Oakville : certaines d’entre elles exigent des gestes du patient, comme le fait de lui demander de se doucher avec un désinfectant approuvé pour les hôpitaux la veille et le matin même de l’opération. « Cette pratique a un taux d’adoption élevé, remarque le docteur Rozario. La plupart des patients sont tout à fait prêts à prendre des mesures permettant d’améliorer le résultat de leur opération », déclare‑t‑il.

Les patients sont également dirigés vers des programmes de santé publique visant le renoncement au tabac bien avant la date de leur intervention chirurgicale. « Les fumeurs sont plus sujets aux pneumonies, aux caillots sanguins et aux plaies infectées », ajoute le docteur Rozario, remarquant que le résultat chez les patients est grandement amélioré du simple fait d’utiliser un timbre de nicotine pendant un mois avant l’intervention chirurgicale. Bien que ces mesures puissent prendre longtemps avant d’être adoptées, les résultats globaux ont été positifs : « Après six mois, notre taux d’infection du site opératoire a diminué de moitié alors que nous ne nous attendions qu’à une amélioration de 25 % », déclare le docteur Rozario.

En dehors de la salle d’opération, le docteur Rozario fait valoir une évolution fondamentale de la mentalité à l’égard des patients médico-chirurgicaux — notamment des victimes de troubles intestinaux ou de côlons perforés qui sont enclins à connaître des taux d’infection élevés. « Ces chiffres élevés ne sont plus acceptables », dit-il.

Il apprécie le fait que le programme permette aux hôpitaux d’ici de comparer leurs progrès à ceux d’un si grand nombre d’hôpitaux innovants aux États-Unis. « Cela nous pousse tous à obtenir de meilleurs résultats ici en Ontario, note-t-il. Parfois, pour concrétiser le changement, il faut adopter un protocole et se faire soutenir par un programme et un groupe. »

Le docteur Ravinder Singh croit qu’il faut imiter ce qui fonctionne dans d’autres hôpitaux. Ainsi, lorsque le Centre régional de santé de North Bay a choisi d’adhérer au programme d’amélioration de la qualité de l’American College of Surgeons, il avait déjà un objectif en tête : « Je réfléchis toujours à ce que nous pouvons faire pour que les patients se sentent mieux, pour qu’ils retournent plus rapidement à la maison et pour qu’ils puissent y rester », déclare le chef du département de chirurgie de l’hôpital.

Pour ce faire, il s’est penché sur la notion d’un chirurgien d’urgence de garde, selon laquelle les chirurgiens renoncent aux opérations non urgentes pendant une semaine pour se consacrer à faire la tournée des patients de soins aigus. Ce concept, d’abord mis en place par des hôpitaux américains, avait réduit les complications et raccourci les séjours hospitaliers.

« Depuis l’ajout d’un chirurgien d’urgence de garde, les séjours hospitaliers des patients de chirurgie générale admis en passant par l’urgence ont diminué de deux jours, a-t-il déclaré. Pour les patients atteints d’appendicite, les séjours hospitaliers ont baissé de plus d’une demi-journée et, pour les patients atteints d’une crise de la vésicule biliaire nécessitant une opération d’urgence, les séjours ont diminué d’une journée complète, nous dit-il. Les patients les plus malades ont le plus bénéficié des chirurgiens d’urgence de garde, remarque-t-il, car la plus grande attention qu’ils peuvent leur accorder permet de prévenir toute autre complication. »

L’hôpital a également déployé un programme de rétablissement postopératoire amélioré, dont l’objectif est de permettre aux patients de participer à l’administration de leurs propres soins. Lorsque le docteur Singh a pris connaissance du livret d’activités postopératoires des patients de l’hôpital Mount Sinai — qui fait partie du programme de rétablissement —, il a également adopté la pratique pour le Centre régional de santé de North Bay. Les patients sont encouragés à remplir le livret en détail et à répondre à des questions comme « Prenez-vous des respirations profondes?  Qu’avez-vous bu et mangé le premier jour? Et le deuxième jour? Quand le cathéter est-il sorti? ».

Selon le docteur Singh, le programme est révolutionnaire pour sa remise en question du milieu chirurgical. « Il a été conçu pour remettre en cause le dogme sur la façon dont nous traitons les patients médico-chirurgicaux », explique-t-il.

En outre, le docteur Singh a également commencé à employer les mesures visant à prévenir l’infection du site opératoire que d’autres hôpitaux adhérant au programme avaient déjà réussi à mettre en œuvre avec succès. « Il s’agit d’établir des connexions et d’apprendre les uns des autres, déclare-t-il. Grand ou petit, hôpital universitaire ou non, nous essayons tous d’atteindre les mêmes objectifs. »

Lors du lancement des efforts du William Osler Health System visant l’amélioration de la qualité, la docteure Rardi van Heest avait remarqué que les patients semblaient retourner au service des urgences dans les 30 jours suivant leur opération, et ce, pour différentes raisons.

L’un des facteurs importants était la douleur. « Il arrive que les patients ne maîtrisent pas l’usage de leurs analgésiques, ce qui représente un risque pour eux et pour leur famille s’ils laissent traîner des médicaments inutilisés, remarque-t-elle. Les patients ayant subi une opération se rendent également à l’urgence pour des problèmes non urgents, notamment la constipation, le vomissement et l’inflammation et la rougeur autour d’une incision chirurgicale. »

La docteure van Heest et son équipe ont pensé que, si les patients savaient à quoi s’attendre une fois rendus à la maison, le nombre de visites était susceptible de diminuer. C’est pourquoi ils ont rédigé un feuillet d’instructions sur les congés postopératoires qui décrit les symptômes normaux comme les douleurs dues aux gaz, la constipation et les douleurs relatives à une incision. Il précise également que d’autres symptômes, comme une fièvre supérieure à 38,5 °C ou une douleur qui n’est pas suffisamment contrôlée par des médicaments, nécessitent un suivi avec le chirurgien.

Dans les trois mois suivant la distribution des feuillets d’instructions, les visites à l’urgence par ce groupe de patients avaient chuté de moitié. La docteure Van Heest distribue maintenant ce feuillet à d’autres chirurgiens membres du groupe collaboratif visant l’amélioration de la qualité des interventions chirurgicales de l’Ontario pour que d’autres hôpitaux puissent en profiter.

Ensuite, elle a voulu avoir une meilleure idée de l’expérience des patients. L’hôpital avait déjà réussi à réduire son taux d’infection postopératoire et son taux d’infection des voies urinaires à l’aide des différentes étapes visant le rétablissement postopératoire amélioré du programme visant l’amélioration de la qualité et elle voulait poursuivre sur la même lancée. « Je veux pouvoir avoir une idée de la mesure dans laquelle nos patients sont satisfaits, et tout de suite, remarque-t-elle. Je n’ai pas trouvé beaucoup d’études sur ce que les patients pensent de leur intervention chirurgicale. »

« Plusieurs patients de l’Hôpital Civic de Brampton et de l’Hôpital général d’Etobicoke sont des Canadiens de première génération », précise-t-elle, remarquant que l’anglais n’était peut-être pas leur langue première. Cela représentait un défi pour les évaluateurs cliniques des interventions chirurgicales de l’hôpital qui parlent aux patients avant et après leur opération. Elle a ajouté deux questions à la liste type des questions du programme : la première avait trait à l’expérience chirurgicale des patients dans son ensemble et la seconde leur demandait ce qui pouvait être amélioré. Après avoir recueilli les commentaires de 400 patients dans les deux hôpitaux, on a observé que les interactions avec le personnel de l’hôpital donnaient en général satisfaction, particulièrement celles avec les infirmières, et que le niveau de satisfaction était moins élevé en ce qui concerne la compréhension des processus du système, les temps d’attente et la douleur postopératoire.

Afin d’améliorer leur expérience, les patients ont suggéré d’augmenter l’accès aux traitements de physiothérapie et de suivi et une plus grande disponibilité du personnel pour les patients qui en ont besoin. « Si le patient n’est pas heureux, peu importe les résultats documentés, nous n’avons pas fait notre travail », déclare la docteure van Heest.

Les notes sur les méthodes fournissent une brève description des données et des méthodes utilisées dans le présent rapport. Pour plus de détails, consulter le site Web du National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) (programme national d’amélioration de la qualité chirurgicale) de l’American College of Surgeons à https://www.facs.org/quality-programs/acs-nsqip.

Sources de données

Les données présentées dans le présent rapport ont été fournies par le programme national d’amélioration de la qualité chirurgicale de l’American College of Surgeons (ACS NSQIP), programme qui vise à bâtir une communauté de pratique pour les équipes chirurgicales désireuses d’améliorer la qualité des soins chirurgicaux. Le programme a son siège aux États-Unis et a un sociétariat international qui comprend actuellement près de 700 hôpitaux. Une communauté de 31 hôpitaux ontariens forment le Réseau d’amélioration de la qualité des soins chirurgicaux en Ontario.[7,8] Les données sont présentées dans ce rapport pour les 29 hôpitaux pour adultes.

Les hôpitaux qui participent au programme recueillent des données cliniques sur des patients chirurgicaux sélectionnés au hasard pendant la période préopératoire et suivis jusqu’à 30 jours après l’intervention.[7] Ils transmettent les données à le programme, qui procède à une analyse ajustée en fonction des risques sur un ensemble défini de complications postopératoires pour tous les hôpitaux et pour le réseau local, et leur renvoie les données dans des rapports semestriels. Ils peuvent consulter leurs données et voir comment leur rendement se compare à celui des autres hôpitaux de leur projet collaboratif et à celui de l’ensemble du réseau de le plus grand réseau.[7]

Les données utilisées dans le présent rapport sont tirées du rapport semestriel de juillet 2017 du projet collaboratif du NSQIP Ontario.[9]

Liste des interventions chirurgicales

Voici la liste des interventions chirurgicales mentionnées dans le présent rapport :

• Chirurgie orthopédique non podiatrique
• Procédures oncologiques
• Chirurgie générale et abdominale
• Chirurgie gynécologique
• Neurochirurgie
• Chirurgie esthétique et reconstructive
• Chirurgie thoracique
• Chirurgie urologique
• Chirurgie vasculaire

Analyse

Méthodologie [8,9]

Le programme fournit des données sur le rendement des hôpitaux pour un certain nombre de complications observées chez les patients dans les 30 jours suivant l’intervention : colite due à Clostridium difficile, ventilation pendant plus de 48 heures, intubation imprévue, pneumonie, retour à la salle d’opération, thromboembolisme veineux, réadmission, troubles cardiaques, insuffisance rénale, septicémie, infection des voies urinaires et infection du site opératoire, ainsi que des données pour deux mesures sommaires : la morbidité et la mortalité. Pour des définitions plus détaillées des complications, visitez le site Web du Programme national d’amélioration de la qualité chirurgicale de l’American College of Surgeons à https://www.facs.org/quality-programs/acs-nsqip.

Le programme compare les données pour chaque complication postopératoire à des modèles de régression logistique hiérarchique pondérés et ajustés en fonction du risque pour tous les hôpitaux du projet collaboratif en vue de produire un rapport de cotes pour chaque hôpital.

Rendement de l’Ontario

Le présent rapport fait appel à la méthodologie de le programme, qui détermine le pourcentage d’hôpitaux participant au projet collaboratif de l’Ontario qui correspondent à chacune des trois catégories de rendement établies par le programme (exemplaire, dans la normale, besoin d’amélioration) pour chaque complication (Figure 4) postopératoire. Pour chaque hôpital et chaque indicateur, une catégorisation du rendement a été attribuée selon le rapport de cotes, soit s’il a) tombait dans un décile extrême ou b) constituait une valeur aberrante.

• Décile extrême. Tous les rapports de cote des hôpitaux de le programme du projet collaboratif international (y compris ceux du projet collaboratif de l’Ontario) sont classés du plus petit au plus grand, et dix groupes séquentiels de même taille (déciles) représentant 10 % de tous les hôpitaux participants leur sont affectés. Ainsi, nous pouvons voir comment les hôpitaux de l’Ontario se comparent à ceux du projet collaboratif international de le programme. Un hôpital ayant un rapport de cotes dans le premier décile compte parmi les 10 % d’hôpitaux les plus performants, t
• Valeur aberrante. Un hôpital est considéré comme constituant une valeur aberrante en fonction des intervalles de confiance pour le rapport de cotes. Ainsi, si l’intervalle de confiance pour un hôpital est entièrement au-dessus de la valeur de 1, l’établissement est alors considéré comme une valeur aberrante élevée (autrement dit, un hôpital comportant une plus grande probabilité de complications postopératoires). Inversement, si l’intervalle de confiance de cet hôpital est considérablement inférieur à la valeur de 1, il est alors considéré comme une valeur aberrante faible (autrement dit, un hôpital présentant peu de risques de complications postopératoires). Si cet intervalle équivaut à 1, l’hôpital n’est pas considéré comme une valeur aberrante (autrement dit, son rendement est dans la normale).

La cote « exemplaire » est attribuée aux hôpitaux qui affichent un rendement remarquable comparativement aux autres hôpitaux de le programme pour une complication postopératoire donnée. Elle est attribuée aux hôpitaux dont le rendement se situait dans le premier décile ou qui affichaient une valeur aberrante faible. La cote « besoin d’amélioration » est attribuée aux hôpitaux qui affichent un rendement inférieur à celui des autres hôpitaux de le programme pour une complication postopératoire donnée. Elle est attribuée aux hôpitaux dont le rendement se situait dans le 10e décile ou qui affichaient une valeur aberrante élevée. La cote « dans la normale » est attribuée aux hôpitaux qui affichent un rendement similaire aux autres hôpitaux de le programme pour une complication postopératoire donnée. Elle est attribuée aux hôpitaux dont le rendement se situait entre le 2e et le 9e décile et qui n’affichaient pas de valeur aberrante.

En nous appuyant sur la méthodologie du NSQIP, nous avons souligné les complications postopératoires précises pour lesquelles les hôpitaux de l’Ontario affichent un rendement particulièrement élevé ou laissant à désirer. Les complications post-chirurgicales les plus performantes sont celles que le programme a identifiées comme ayant tous des hôpitaux « meilleurs que prévu » ou « comme prévu » pour ces complications. Les complications postopératoires pouvant faire l’objet d’améliorations sont celles que le programme a identifiées comme ayant le pourcentage le plus élevé d’hôpitaux classés dans la catégorie « amélioration ». Pour les autres complications post-chirurgicales, la majorité des hôpitaux se sont comportés « mieux que prévu » ou « comme prévu ».

Ce rapport utilise la méthodologie du programme qui se base uniquement sur le décile des rapports de cotes des hôpitaux de tous les hôpitaux pour les Figures 2 et 3. Veuillez consulter la section ci-dessus pour la méthode de classement par décile. Les Figures 2 et 3 montrent seulement les rangs des hôpitaux collaboratifs de l’Ontario, mais tous les hôpitaux du programme ont été utilisés pour produire le classement des déciles.

Pour plus de renseignements sur la méthodologie de l’ACS, visitez le site Web du Programme national d’amélioration de la qualité chirurgicale de l’American College of Surgeons à : https://www.facs.org/quality-programs/acs-nsqip.

Qualité des services de santé Ontario remercie Linda, Dr Duncan Rozario, Dr Michael Lisi, Dr Ravinder Singh et Dr Rardi van Heest pour avoir partagé leurs expériences et leurs idées sur les histoires et les citations du présent rapport.

Ce rapport a été élaboré par une équipe multidisciplinaire de Qualité des services de santé Ontario, incluant Heather Angus-Lee, Pierrette Price Arsenault, Tricia Beath, Maria Bennell, Lisa Bitonti-Bengert, Susan Brien, Shirley Chen, Jethro Cheng, Naushaba Degani et Gail Dobell, Ryan Emond, Terri Goveia, Louise Grenier, Binil Tahlan, Mina Viscardi-Johnson et Dave Zago.

Qualité des services de santé Ontario remercie également le Collège national des chirurgiens de l’American Surgical Quality Improvement Program®, qui a fourni des précisions sur la méthodologie et les données du rapport, notamment Emma Malloy, Gina Pope et Vanessa Thompson.

Des parties de ce matériel sont basées sur des données et des informations compilées et fournies par l’ICIS. Cependant, les analyses, les conclusions, les opinions et les énoncés exprimés dans le présent document sont ceux de l’auteur et ne sont pas nécessairement ceux de l’ICIS.